02AUG

Essai Moderato (2019-2021, Afrique)

Les indications des ARVs dans les pays à faibles revenus s’orientent vers une initiation du traitement plus précoce ou sans tenir compte de la valeur des CD4. Le maintien à long terme de l’efficacité et de la tolérance de la 1ère ligne du traitement antirétroviral est donc l’enjeu. La principale limite à l’utilisation à long terme des INNTIs recommandés par l’OMS est leur faible barrière génétique dans un contexte où l’observance aux ARV reste préoccupante. On estime que 10 à 20% des patients sous traitement de 1ère ligne ont développé une résistance aux INNTI, ce taux augmentant avec le temps passé sous ces protocoles. L’intérêt de molécules à barrière génétique forte tels que les inhibiteurs de protéase ou le DTG est d’autant plus grand que les tests génotypiques pouvant guider les choix des prescripteurs ne sont pas disponibles. La tolérance à long terme de la stratégie OMS de référence est discutable car l’EFV pose un problème de tolérance neuro-psychique et le TDF de toxicité rénale et osseuse à long terme. Les limites des monothérapies d’IP/r ont renforcé l'intérêt pour des bithérapies en première intention et/ou en stratégie de maintenance chez les patients contrôlés virologiquement. Leurs avantages sont la réduction de la toxicité, la diminution des coûts, l’épargne de classe et de la baisse des risques d’émergence de résistance (ARV à barrière génétique élevée). Les stratégies les plus étudiées sont à base d’ATV/r/3TC et de LPV/r/3TC. Une bithérapie combinant anti-protéases et 3TC permettrait une puissance antirétrovirale durable chez les patients contrôlés virologiquement tout en supprimant l’EFV et le TDF du traitement ARV. L’ATVr/3TC à l’avantage d’offrir un coût réduit du fait de génériques disponible en Afrique de l’Ouest et une meilleur tolérance métabolique, digestive que le LPV/r pour une utilisation en prise quotidienne. La bithérapie DTG et 3TC représente un schéma simple, administré en une prise de 2 cp/j, bien toléré au plan rénal et métabolique. Cette nouvelle bithérapie ne fait l’objet que de projets pilotes à ce jour. Une future mise à disposition d’un générique du DTG rend cette association intéressante à terme sur le plan économique avec un coût annuel équivalent à celui de la combinaison ATVr/3TC. Aucun essai de maintenance de 1ère ligne avec ces bithérapies ne se déroule en Afrique Subsaharienne. Nous espérons en cas de non infériorité virologique, non émergence de résistance à long terme et de bonne tolérance, une modification des directives OMS pour les patients stables et contrôlés virologiquement pour les pays à faibles revenus.

Promoteur : IMEA POUR ANRS

Investigateur coordonnateur France : DR ROLAND LANDMAN ET PR SERGE PAUL EHOLIÉ
Coordination : IMEA et PACCI. Responsables scientifiques : Pr Pierre-Marie GIRARD et DR Xavier ANGLARET
Pays participants : Cote d’Ivoire, Sénégal, Burkina-Faso, Guinée, Cameroun.

Financement : ANRS ET MYLAN (MÉDICAMENTS)

Section analytique : 7720/LAN10

Objectif

Démontrer, en Afrique de l’Ouest, chez des patients en succès virologique de 1ère ligne par ténofovir + emtricitabine ou la lamivudine + efavirenz (TDF/XTC/EFV), la non infériorité à 96 semaines de deux bras de bithérapie de maintenance (dolutégravir (DTG) + 3TC ou atazanavir boosté (ATV/r)+3TC) comparé au maintien de la trithérapie de référence OMS par TDF/XTC/EFV.